Жалобы. Больные жалуются на повышение температуры тела, озноб, головную боль, головокружение, боль в мышцах туловища и конечностей, отсутствие аппетита, иногда рвоту, носовые кровотечения, боль за Грудиной, кашель.
Развитие болезни. После инкубационного периода, который длится 3—7 дней, повышается температура (до 38,5° С, иногда до 40° С), появляется озноб, головная боль и головокружение, потливость. Через 1—2 дня присоединяется боль в мышцах, ухудшается аппетит. При тяжелой форме болезни может быть потеря сознания, бред.
Эпидемиологический анамнез. Туляремию относят к зоонозам. Источником инфекции являются грызуны, в первую очередь водяные крысы, от которых заражаются мыши-полевки, а от них уже — домовые мыши. У грызунов заболевание может протекать тяжело по типу септицемии и приводить к гибели животных. Палочку туляремии грызуны выделяют с испражнениями, которыми загрязняется вода, пищевые продукты, зерно, солома. В соломе часто обитают мыши. Наряду с мышевидными грызунами резервуаром туляремии могут служить ондатры, зайцы. Передача возбудителя туляремии среди грызунов происходит при помощи эктопаразитов, через воду, корм. Человек заражется при непосредственном контакте с грызунами или с объектами внешней среды, загрязненными их выделениями; алиментарным способом — при приеме внутрь инфицированных пищевых продуктов и воды; при вдыхании пыли, содержащей возбудителя (во время обмолота хлеба), при укусе некоторыми кровососущими насекомыми (мухи-жигалки, слепни, комары, клещи). Во время вспышек туляремии в первую очередь заражаются лица, имевшие контакт с грызунами либо с продуктами, загрязненными их выделениями: охотники, меховщики, лица, разделывающие тушки зайцев, овец, больных туляремией, сельскохозяйственные рабочие (при вдыхании пыли во время запоздалого обмолота хлеба, скирдования сена, соломы).
Восприимчивость человека к туляремии высокая. Здоровый человек от больного непосредственно не заражается. После перенесенной туляремии остается стойкий иммунитет.
Симптоматология, течение и исходы зависят от клинических форм туляремии.
В первые дни болезни на щеках больного отмечают румянец, вокруг губ — бледность, под глазами — синеватый оттенок. У некоторых больных (3—20%) на коже туловища, конечностей появляются разнообразные высыпания — папулезные, уртикарные, эритематозные, петехиальные, для которых характерна симметричность расположения и последующее шелушение.
При кожно-бубонной форме в месте укуса насекомого возникает язва диаметром от 5 до 20 мм с плотным дном, кожа вокруг нее отечна, гиперемирована; в результате метастазирования инфекции в ближайшие регионарные лимфатические узлы может развиться лимфаденит. Первичный аффект исчезает через 1—2 недели.
При проникновении возбудителя через глотку развивается ангинозно-бубонная форма туляремии, для которой характерна гиперемия зева, увеличение миндалин, появления на них ложнопленчатых грязно-серого цвета налетов, напоминающих дифтерийные; иногда на миндалинах могут возникать изъязвления. В некоторых случаях на слизистой оболочке полости рта (на деснах, Мягком небе, языке) бывают изменения, напоминающие афтозный стоматит. Отмечают увеличение шейных лимфатических узлов.
При проникновении возбудителя через конъюнктиву глаза развивается так называемая железисто-глазная форма туляремии, проявляющаяся гиперемией и отеком пораженного глаза. При этом веки отечны, с трудом открываются; на конъюнктиве появляются милиарные желтовато-перламутрового цвета узелки (зернистый конъюнктивит Парино). Такая форма туляремии сопровождается увеличением околоушных, подчелюстных лимфатических узлов.
При всех формах туляремии наблюдают увеличение регионарных лимфатических узлов, обусловленное проникновением инфекции из. входных ворот. Лимфатические узлы (шейные, подчелюстные, подмышечные, .локтевые и др.) увеличиваются спустя 1 —3 дня после возникновения заболевания и достигают: размеров от 10-до 40—50 мм, при пальпации они болезненны,, плотной консистенции, не .спаяны между собой. Прилегающие к лимфатическим узлам ткани в воспалительный процесс, как правило, не вовлекаются. В основе развития лимфаденита при туляремии лежит образование туляремийных гранулем в ответ на внедрение возбудителя. Гранулемы состоят из лейкоцитов, плазматических, эозинофильных клеток, фибрина, по периферии окруженных эпителиоидными клетками. В центре можно обнаружить явления казеозного распада. Иногда некрозу подвергается весь лимфатический узел, при этом он нагнаивается и затем гнойник вскрывается (свищи). Свищи медленно рубцуются. Бубоны при туляремии (чаще всего через 2—4 недели) рассасываются, у некоторых больных они уплотняются, склерозируются и в таком виде пальпируются долгое время (несколько недель и месяцев).
При обследовании органов кровообращения определяют снижение артериального давления, учащение сердечных сокращений, приглушение тонов сердца.
Изменения в легких выражены в большей степени при легочной форме туляремии, когда заражение произошло аэрогенным путем. При перкуссии грудной клетки отмечают притупленно-тимпанический звук, при аускультации — на фоне мало измененного дыхания над нижними долями с 4—6-го дня болезни выслушивают сухие и единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. Скудные данные физикального обследования легких вызваны локализацией возбудителя в прикорневых, паратрахеальных, перибронхиальных лимфатических узлах и последующим развитием очагов периваскулярной тяжистости у корня легких, что клинически напоминает вирусную пневмонию либо туберкулезное поражение легких. Пневмонии при туляремии могут быть очаговыми, сегментарными, диссеминированнуми и лобарными, возникают они в результате лимфогенного распространения возбудителя из лимфатических узлов корня легких и гематогенного — из других органов в легочную паренхиму. Иногда преобладают явления бронхита. Длительность поражений легких 1—2 месяца; иногда возможны рецидивы заболевания.
При обследовании органов брюшной полости у некоторых больных определяют боль при пальпации живота, увеличение размеров печени и селезенки. Боль вызвана изъязвлением слизистой оболочки кишок, а также увеличением мезентериальных лимфатических узлов. Особенно выражены эти изменения при абдоминальной форме туляремии.
Изменения в нервной системе при туляремии проявляются головной болью, потливостью, а иногда развитием менингоэнцефалита. Спинномозговая жидкость во время пункции выделяется под повышенным давлением, прозрачна и содержит большое количество лимфоцитов.
В периферической крови при туляремии отмечают лейкопению либо нормоцитоз, лимфоцитоз с одновременным сдвигом влево, увеличение СОЭ.
Лихорадка бывает ремиттирующей и интермиттирующей. Период лихорадки при туляремии продолжается в среднем 16—18 дней. Лимфатические узлы рассасываются медленно (4—6 недель), ангина исчезает через 5— 30 дней. Характерна длительная астения.
Течение болезни у лиц, прививавшихся против туляремии, характеризуется стертыми проявлениями — нерезкое увеличение лимфатических узлов, субфебрильная температура, отсутствие интоксикации.
При своевременном назначении антибиотиков быстро снижается температура тела, первичный аффект подвергается обратному развитию, заживают язвы, увеличенные регионарные лимфатические узлы рассасываются медленно, хотя их изъязвление при этом почти не наблюдают.
Прогноз при туляремии в основном благоприятный.
Диагноз туляремии ставят на основании клинических проявлений — ремиттирующей лихорадки, увеличения регионарных лимфатических узлов (чаще шейных, околоушных, подчелюстных, локтевых и др.), некротической ангины со склонностью к образованию язв, одностороннего зернистого конъюнктивита Парино, увеличения размеров печени, селезенки, результатов рентгенологического исследования легких. Важное значение имеют также данные эпидемиологического анамнеза — имеются ли эпизоотии туляремии среди грызунов и заболевания среди людей, проживающих в данной местности.
При установлении диагноза туляремии нередко возникает необходимость дифференцировать ее с чумой, сибирской язвой, дифтерией, инфекционным мононуклеозом, а в случаях поражения легких—с туберкулезом.
При чуме, как и при туляремии, отмечают лихорадку, увеличение лимфатических узлов. Однако при чуме температура тела в течение нескольких часов достигает 40—41°С, тогда как при туляремии она не превышает 39°С в первые 2 дня, а в дальнейшем — приобретает ремиттирующий характер и длится до 20 дней. Интоксикация больше выражена при чуме; с первых дней при этом заболевании отмечают изменения в мышце сердца (увеличение размеров, систолический шум у верхушки, глухость тонов, эмбриокардия), что при туляремии слабо выражено, Сознание больных чумой спутано, а при туляремии больные ориентируются в окружающем. Язык у больных чумой сухой, обложен белым налетом с первого дня болезни. При туляремии в начале болезни язык влажный. Бубоны у больных чумой чаще локализуются в паховой области, в связи с особенностями передачи заболевания (через блох). При туляремии увеличены шейные, околоушные, подчелюстные лимфоузлы, так как заражение наступает преимущественно алиментарным путем. Бубоны при чуме всегда болезненны, кожа над ними гиперемирована, отечна вследствие явлений периаденита; в процесс вовлекаются сразу многие сливающиеся между собой лимфатические узлы, в которых развивается гнойное расплавление тканей. Бубоны неподвижны, иногда кожа над ними некротизируется.
Для туляремии не характерны явления периаденита, поэтому лимфатические узлы малоболезненны, не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, подвижны.
При кожной форме сибирской язвы, как и при кожно-бубонной форме туляремии, на месте внедрения возбудителя появляется папула, затем пустула, изъязвление, покрытое коркой (карбункул), увеличение регионарных лимфатических узлов. Однако по периферии сибиреязвенного карбункула возникает массивный безболезненный отек и в центре его черный струп, тогда как при туляремии первичный аффект на месте укуса насекомого характеризуется изъязвлением с плотным дном, коричневым струпом, гиперемией кожи вокруг язвы, болезненностью при пальпации.
При дифтерии зева, как при ангинозно-бубонной форме туляремии, наблюдается увеличение и отечность миндалин, окружающих тканей, появление на миндалинах налетов серовато-белого цвета, склонных к слиянию и распространению, которые трудно снимаются тампоном. Однако для дифтерии характерно умеренное повышение температуры (до 38°С) и выраженные явления интоксикации, сопровождающиеся тахикардией, тошнотой, рвотой. При дифтерии с исчезновением ангины происходит обратное развитие увеличенных лимфатических узлов, отечности окружающих тканей, тогда как при туляремии бубоны остаются длительное время (несколько недель и даже месяцев). При подозрении на дифтерию необходимо повторное бактериологическое исследование мазков из зева и носа на дифтерийные палочки.
При инфекционном мононуклеозе, напоминающем в какой-то степени ангинозно-бубонную форму туляремии, отмечают повышение температуры тела, ангину, увеличение лимфатических узлов. Однако при инфекционном мононуклеозе наблюдают увеличение не только шейных, но и подмышечных, паховых узлов одновременно, тогда как при туляремии увеличиваются только регионарные лимфатические узлы (шейные, подчелюстные) либо только мезентериальные. Увеличение размеров печени и селезенки характерно для инфекционного мононуклеоза. Для ангинозно-бубонной формы туляремии гепато-лиенальный синдром мало характерен и чаще выявляется при септических ее формах. В крови у больных инфекционным мононуклеозом определяют лейкоцитоз, преобладание лимфоцитов (до 70%) с широкой протоплазмой, лимфо-моноцитов, увеличение общего количества моноцитов, что не характерно для туляремии. Кроме того, при инфекционном мононуклеозе положительна реакция Пауля — Буннеля.
При туберкулезном поражении легких могут увеличиваться лимфатические узлы средостения, возможен диссеминированный процесс с длительным течением, напоминающий туляремию. Для дифференциальной диагностики необходимы повторные исследования мокроты для обнаружения туберкулезной палочки, а также учет данных эпидемиологического анамнеза (контакт с больными открытой формой туберкулеза, работа в очагах туляремии среди грызунов).
Для окончательного подтверждения диагноза туляремии используют специальные методы исследования. В крови больных туляремией со второй недели болезни появляются агглютинины к возбудителю туляремии, которые можно выявить при помощи реакции агглютинации с туляремийным диагностикумом. Диагностическим титром является разведение 1 : 100 и выше, однако необходимо достоверное нарастание его в процессе заболевания при повторных исследованиях. В разгаре болезни возможны высокие показатели реакции агглютинации (1 : 800 и выше). Более чувствительной является реакция пассивной гемагглютинации, которая бывает положительной на 1—2 дня раньше, чем реакция агглютинации.
Для диагностики применяют также внутрикожную аллергическую реакцию с тулярином, которая является высокоспецифической с 3—5-го дня болезни и может сохраняться длительное время после перенесенного заболевания. Антиген для реакции представляет собой взвесь микробов туляремии в физиологическом растворе натрия хлорида при добавлении 3% раствора глицерина, убитых нагреванием в течение 1 ч при температуре 70°С; 1 мл тулярина содержит 100 млн. микробных тел. Тулярин вводят в дозе 0,1 мл внутрикожно в среднюю треть внутренней поверхности предплечья. Реакцию учитывают через 24—36—48 ч. Реакция считается положительной, если на месте введения тулярина возникает зона инфильтрата, отека, гиперемии в диаметре 5 мм и более. Результат внутрикожной пробы оценивают, учитывая также данные серологической реакции и клинические проявления болезни, так как реакция может быть резко положительной у лиц, давно перенесших туляремию (анамнестической).
Бактериологическое подтверждение диагноза можно проводить только в специально оснащенных лабораториях. Палочку туляремии при этом выделяют из крови, пунктата лимфатического узла, отделяемого конъюнктивы глаз, заражая ею лабораторных животных (морских свинок). Через 8—10 дней свинку убивают, из печени, селезенки готовят мазки — отпечатки, фиксируют смесью Никифорова, окрашивают их в течение 2 ч по методу Романовского—Гимзы и микроскопируют.
Лечение больных туляремией предусматривает постельный режим заболевших, витаминизированную, механически щадящую, высококалорийную диету.
Для воздействия на возбудитель в острой стадии болезни назначают антибиотики — стрептомицина сульфат по 0,5 г 2—3 раза в сутки в течение 6—10 дней либо тетрациклин в дозе 1,5—2 г в сутки, левомицетин пр 0,5 г 4 раза в сутки до снижения температуры и еще 5 дней при нормальной температуре. Наряду с антибиотиками, при затяжном течении болезни, рекомендуют вакцинотерапию. Лечебная вакцина представляет собой взвесь палочек туляремии в физиологическом растворе, убитых нагреванием, с 3% содержанием глицерина. В 1 мл вакцины содержится 50 млн. микробных тел. Вакцину вводят накожно, подкожно, внутримышечно, в возрастающих дозах, начиная с 0,1 мл (5 млн.) с интервалами между инъекциями в 3—5 дней. На курс лечения—5—10 инъекций. Лицам пожилого возраста, страдающим сердечно-сосудистой недостаточностью, заболеваниями почек, вакцинотерапия противопоказана. При нагноении бубонов целесообразно хирургическое лечение — вскрытие, асептическая повязка с последующим назначением стрептомицина и пенициллина. Для патогенетического и симптоматического лечения применяют десенсибилизирующие и сосудистые препараты. Выздоравливающих после перенесенной туляремии выписывают при исчезновении клинических проявлений болезни. Наличие плотных склерозированных бубонов не является противопоказанием к выписке.
Профилактика. Чтобы предупредить заражение туляремией, уничтожают грызунов, являющихся основным источником заразного начала. При наличии эпизоотий туляремии организуют защиту водоисточников и пищевых продуктов от грызунов, запрещают пользование некипяченой водой из открытых водоисточников, организуют своевременную уборку урожая на полях, защиту стогов и амбаров с помощью кольцевых канавок от проникновения грызунов.
Для создания иммунной прослойки -среди населения проводят иммунизацию живой, ослабленной вирулентности туляремийной вакциной Эльберта—Гайского в районах, где зарегистрирована туляремия. Вакцину втирают пером для прививки оспы в насечки на коже плеча. Через 10—12 дней на месте прививки образуется отек, краснота, мелкие пустулки. Иммунитет развивается через 2—3 недели после прививки и продолжается 5 лет и более.
Важное значение в профилактике туляремии имеет широкая санитарно-просветительная работа среди населения, промысловых и сельскохозяйственных работников, обеспечение их дезинфицирующими растворами и спецодеждой.
