Сочетанная местная терапия при заболеваниях ротоглотки

Проведено пилотное исследование эффективности препаратов лизобакт и стоматидин в местной терапии острого фарингита и сочетанной терапии ангины и паратонзиллярного абсцесса. В исследование были включены 82 пациента (30 пациентов с ангиной, 30 пациентов с паратонзиллярным абсцессом и 22 — с острым фарингитом) в возрасте 15—72 лет согласно критериям, которые были установлены протоколом данного исследования. Критериями эффективности лечения являлись динамика изменений клинических симптомов заболевания, данные фарингоскопической картины и результаты бактериологического исследования. В результате исследования выяснено, что лечение лизобактом и стоматидином значительно снижает уровень высеваемости микрофлоры из паратонзиллярного абсцесса и обсемененности слизистой оболочки глотки. Применение препаратов лизобакта и стоматидина в режиме местной терапии у пациентов с паратонзиллярным абсцессом в сочетании с системным антибактериальным препаратом сокращает сроки пребывания больного в стационаре, а у больных ангиной сокращает сроки нетрудоспособности и пребывания дома. Также, отмечена высокая комплаентность к лечению лизобактом и стоматидином.

Воспалительные заболевания глотки (хронический тонзиллит, острый и хронический фарингит, ангина) являются распространенными заболеваниями, встречаются во всех возрастных группах. Инфекционно-воспалительные поражения ротоглотки отличаются устойчиво высоким уровнем заболеваемости с сезонной тенденцией к увеличению.

При остром фарингите не требуется назначение антибиотиков, так как он в 70% случаев провоцируется вирусами. Хронический фарингит — полиэтиологическое заболевание, в генезе которого играют роль многочисленные факторы, однако причиной обострения воспалительного процесса в глотке чаще является воздействие микроорганизмов 2, 5, 8. Основными возбудителями являются: Streptococcus a-haemolyticus (107—109 КОЕ), b-haemolyticus (104—108 КОЕ), g-haemolyticus (108—109 КОЕ); Staphylococcus aureus (105—108); CNS Staphylococcus (106—108); Neisseria spp. (105—107); Haemophilus spp. (103—105); Corynebacterium spp. (104—105); грибы рода Candida (105—108); филаментозные грибы (вплоть до сплошного роста) 2. Нерациональная антибиотикотерапия приводит к стойким дисбиотическим изменениям слизистой оболочки ротоглотки, иммуносупрессии и антибиотикорезистентности.

Хронические фарингиты часто являются следствием острых фарингитов. Факторами риска развития хронического фарингита и возможной причиной болезни могут быть очаги хронической инфекции в глотке, полости рта, носа, околоносовых пазухах 11.

Вирусы могут играть роль «протравы», способствующей развитию бактериальной инфекции. Обосновано мнение о том, что инфекция играет основную роль не в возникновении, но в хронизации фарингита 1.

Несмотря на очевидное значение инфекции, имеется много оснований считать, что в генезе фарингитов ведущая роль принадлежит защитным силам организма. Такое заключение сделано исходя из неэффективности, во многих случаях, антибиотикотерапии 15.

Довольно часто ЛОР-врачам в своей практике приходится встречаться с больными ангиной, которая является обострением хронического тонзиллита. При этом видовой состав микрофлоры идентичен таковому в безангинном периоде болезни, но чаще высевается монокультура: Streptococcus a-haemolyticus, b-haemolyticus; Staphylococcus aureus; Corynebacterium spp.; грибы рода Candida.

На протяжении многих десятилетий заболеваемость хроническим тонзиллитом не теряет своей актуальности. Давно доказана огромная роль небных миндалин в формировании мукозального иммунитета у ребенка. У взрослого человека после периода полового созревания в норме происходит процесс инволюции лимфоидной ткани глоточного кольца Вальдейра—Пирогова. Но при неблагоприятных условиях ткань небных миндалин подвергается не инволюции, а колонизации патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. Наиболее частым местным сопряженным с хроническим тонзиллитом заболеванием является паратонзиллит, распространенность которого неуклонно растет — в 1966 г. число паратонзиллярных абсцессов составляло 4,2% от общего числа осложнений хронического тонзиллита, а в 2005 г. — 12,1%. Это, по-видимому, связано с уменьшением за тот же период количества проведенных тонзиллэктомий (в 1966 г. — 52,5% (от общего числа больных хроническим тонзиллитом), в 2005 г.— 5,78%) 13.

Лечение такого грозного осложнения, как паратонзиллярный абсцесс, в первую очередь включает дренирование абсцесса и системную антибиотикотерапию (защищенные -лактамы), и, во вторую очередь, местную терапию (полоскание горла или рассасывание местных антисептиков, иммуномодулирующая терапия).

Первой линией обороны слизистых оболочек является система врожденного иммунитета. Она представлена множеством растворимых факторов (молекул), находящихся в слюне и другом секрете, защищающем слизистую оболочку, а также определенными типами лейкоцитов. И растворимые факторы, и клетки врожденного иммунитета распознают характерные микробные субстраты: липополисахариды (ЛПС) грамотрицательных бактерий, пептидогликан и липотейхоевые кислоты грамположительных микробов, маннозу, бактериальную ДНК, N-формилметионин, двунитчатую РНК вирусов, глюканы клеточных стенок грибов и мн. др. 10.

Система врожденного иммунитета включается в работу немедленно, но ее возможности ограничены: она может распознать только около 1000 структур 14. К системе врожденного иммунитета относятся клеточные и гуморальные факторы.

Гуморальные факторы врожденного иммунитета присутствуют в слизи, слюне, плазме крови и тканевой жидкости, причем многие непосредственно распознают и связывают антигены возбудителей. К этой группе, в том числе, относятся бактерицидные факторы, лизоцим и дефенсины, вызывающие лизис микробов 4.

Существует множество современных лекарственных препаратов для местного воздействия, и это дает возможность выбора оптимального метода лечения. Однако этот выбор подчас затруднителен из-за существования препаратов, обладающих сходным действием. Актуальным остается изучение особенностей действия отдельных лекарственных препаратов при различных нозологических формах 6—9, 12. Создание эффективных медикаментов комбинированного действия для местного применения в глотке является актуальной проблемой. На значение лизоцима в защите от хронического фарингита указывает А.А. Егоров 3, предложивший лечить больных препаратами лизоцима. Также был отмечен эффект усиления действия антисептических препаратов в присутствии лизоцима.

Лизоцим (муколитический энзим мукопептид-N-ацетилмурамил-гидролаза) — антибактериальный агент, фермент класса гидролаз, разрушающий клеточные оболочки бактерий путем лизиса клеточной мембраны грамположительных и грамотрицательных бактерий и грибов, обладает также противовирусной активностью. Лизоцим содержится, в первую очередь, в местах соприкосновения организма животных с окружающей средой — в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, слезной жидкости, слюне, слизи носоглотки и т.д. Лизоцим (20 мг) — основное действующее вещество в препарате лизобакт («Босналек», Босния и Герцеговина; «Акрихин», Россия) — антисептик для местного применения в ЛОР-практике и стоматологии.

Для усиления репаративного действия в препарат включен витамин В6 — пиридоксин (10 мг). Витамин В6 — водорастворимый витамин — нужен для нормального метаболизма белков и необходимых жирных кислот, для использования животного крахмала (гликогена), он обеспечивает нормальное функционирование более чем 60 различных ферментативных систем.

Лизобакт применяется для лечения и профилактики развития гингивита, стоматита, герпетических поражений слизистой оболочки полости рта, эрозий слизистой оболочки полости рта различной этиологии, катаральных явлений верхних отделов дыхательных путей. Препарат назначают по 2 таблетки 3—4 раза в сутки. Курс лечения составляет 8 дней, при необходимости может быть продлен. Таблетки препарата лизобакт следует рассасывать медленно, растворенную массу необходимо как можно дольше задерживать в полости рта.

Применение лизобакта возможно по показаниям при беременности и в период лактации (грудного вскармливания)

При выборе антисептического препарата для лечения острого и обострения хронического фарингита представляет большой интерес пришедший в ЛОР-практику из стоматологии препарат стоматидин (гексетидин — производное пиримидина) («Босналек», Босния и Герцеговина; «Акрихин», Россия).

Стоматидин оказывает антисептическое, противогрибковое действие. Он разрушает клеточную оболочку, способствуя гибели микроорганизма, либо нарушает синтез необходимых для размножения микроорганизма веществ. Противогрибковая активность обусловлена нарушением образования соединений, формирующих мембраны грибка. Стоматидин активен в отношении грамположительных бактерий, грибов рода Candida, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp. Обладает местным гемостатическим, анальгезирующим, обволакивающим и дезодорирующим эффектом. После однократного применения эффект продолжается 10—12 ч.

Применяется стоматидин при инфекционно-воспалительных и грибковых (молочница) заболеваниях полости рта и глотки (ангина, в т.ч. Симановского—Плаута—Венсана), тонзиллите, фарингите, стоматите, глоссите, гингивите, пародонтозе, пародонтопатии, альвеолите, афтах, кровоточивости десен, травмах и операциях (пред- и послеоперационный период) в области рта и глотки; в качестве гигиенического и дезодорирующего средства у лежачих и нуждающихся в уходе больных, для профилактики суперинфекции при ОРВИ (вспомогательное лечение).

Противопоказания: гиперчувствительность, атрофический фарингит, детский возраст (до 8 лет), беременность (I триместр).

Побочные действия: жжение слизистой оболочки полости рта, аллергические реакции (кожная сыпь, зуд), тошнота (при проглатывании), нарушение вкусовых ощущений (при длительном применении).

Неразведенный раствор стоматидина (10—15 мл) применяют для полосканий горла в течение 30 с после еды, 2 раза в сутки, утром и вечером.

На базе ГУЗ «МНПЦ оториноларингологии» Департамента здравоохранения Москвы и кафедры оториноларингологии лечебного факультета РГМУ проведено пилотное исследование эффективности препаратов лизобакт и стоматидин в местной терапии острого фарингита и сочетанной терапии ангины и паратонзиллярного абсцесса.

В исследование были включены 82 пациента в возрасте 15—72 лет согласно критериям, которые были установлены протоколом данного исследования.

Участвовавшие в исследовании пациенты были объединены в 3 группы: 1-я группа — 30 больных ангиной или хроническим тонзиллитом в стадии обострения; 2-я группа — 30 больных хроническим тонзиллитом, осложненным паратонзиллярным абсцессом;

3-я группа — 22 больных острым фарингитом. В свою очередь, указанные группы больных были разделены на подгруппы по проводимому лечению.

Все пациенты с диагнозом ангина жаловались на повышение температуры тела выше 37,5 °С, слабость, боль в горле. Катаральная ангина была диагностирована у 19 пациентов, фолликулярная — у 7 пациентов, лакунарная — у 4 пациентов.

Всем пациентам с ангиной проводили системную антибиотикотерапию: амоксиклав по 625 мг 3 раза в день, диазолин по 0,1 г 2 раза в день.

1А подгруппа — основная (15 больных). В качестве местного лечения получали стоматидин в виде полоскания горла 10—15 мл неразведенного раствора в течение 30 с 2 раза в день (утро, вечер, после еды), лизобакт применяли в виде таблеток для рассасывания во рту по 2 таблетки 3—4 раза в день.

1Б группа — контрольная (15 больных). В качестве местного лечения больные этой группы получали полоскания горла 0,02% водным раствором фурацилина 3 раза в день после еды, а также стрепсилс в виде таблеток для рассасывания во рту по 1 таблетке каждые 3 часа.

Курс лечения больных во всех группах составлял 7 дней.

Все пациенты с диагнозом «паратонзиллярный абсцесс» (2-я группа) жаловались на повышение температуры тела выше 37,5°С, слабость, боль в горле, тризм жевательной мускулатуры. Эти пациенты получали следующее лечение: вскрытие абсцесса, ежедневное разведение краев incisio; системная антибиотикотерапия — амоксиклав по 625 мг 3 раза в день, диазолин по 0,1 г 2 раза в день.

2А подгруппа — основная (15 больных). В качестве местного лечения больные получали стоматидин в виде полоскания горла по 10—15 мл неразведенного раствора в течение 30 с 2 раза в день (утро, вечер, после еды), лизобакт применяли в виде таблеток для рассасывания во рту по 2 таблетки 3—4 раза в день.

2Б группа — контрольная (15 больных). В качестве местного лечения получали полоскания горла 0,02% водным раствором фурацилина 3 раза в день после еды, а также стрепсилс — в виде таблеток для рассасывания во рту по 1 таблетке каждые 3 часа.

Все пациенты 3-й группы с диагнозом «острый фарингит» жаловались на першение, боль, жжение, саднение в горле, и боль при глотании. Этой группе больных проводилось только местное лечение.

В 3А подгруппе (11 больных) в качестве местного лечения больные получали стоматидин в виде полоскания горла 10—15 мл неразведенного раствора в течении 30 с 2 раза в день (утро, вечер, после еды); лизобакт в виде таблеток для рассасывания во рту по 2 таблетки 3—4 раза в день.

3Б группа — контрольная (11 больных). В качестве местного лечения пациенты получали полоскания горла 0,02% водным раствором фурацилина 3 раза в день после еды, стрепсилс в виде таблеток для рассасывания во рту по 1 таблетке каждые 3 ч.

Выраженность клинических симптомов — общее состояние, першение, боль, саднение, жжение в горле, боль в горле при глотании, тризм жевательной мускулатуры, ухудшение общего состояния — оценивалась в баллах: 0 — симптом отсутствует, 1 — симптом слабо выражен, 2 — симптом умеренно выражен, 3 — симптом сильно выражен; температура тела фиксировалась в °С.

Объективные признаки — состояние регионарных лимфатических узлов, фарингоскопическая картина (гиперемия, отек, инфильтрация задней стенки глотки, наличие лимфатических гранул, наличие асимметрии мягкого неба, наличие выбухания небной миндалины, налеты на миндалинах, состояние регионарных лимфатических узлов также оценивались в баллах (0 — симптом отсутствует, 1 — симптом слабо выражен, 2 — симптом умеренно выражен, 3 — симптом сильно выражен).

Данные бактериологического исследования до лечения (0 день); на 3-й и на 5-й день лечения подвергались полуколичественной оценке результатов: + низкая обсемененность, ++ умеренная обсемененность, +++ выраженная обсемененность, ++++ значительная обсемененность. При паратонзиллярном абсцессе содержимое абсцесса забиралось в стерильный шприц, при фарингите — мазок со слизистой оболочки задней стенки глотки.

У всех больных ангиной в основной группе на фоне проводимого лечения отмечено улучшение общего состояния и нормализация температуры на 2—3-и

сутки. К 3—4-м суткам у всех пациентов значительно купировался болевой синдром, тогда как в контрольной группе пациенты еще на 5-й день жаловались на умеренно выраженные боли и дискомфорт в горле при глотании. Воспалительные изменения в ротоглотке и явления подчелюстного и переднего шейного лимфаденита в основной группе уменьшились к 3-м суткам с полной регрессией к 5-м суткам.

Ни один случай не потребовал госпитализации — больные лечились дома с ограничением трудоспособности (по студенческим справкам или листам нетрудоспобности). Время нетрудоспособности — до 10 сут.

При бактериологическом исследовании мазков с поверхности небных миндалин наиболее часто высевались S. рyogenes — 30%, S. species — 36%, Neisseria species 6%, Corynebacterium species 2% и др. Как видно на рис. 1, отмечается снижение обсемененности в 2 раза в основной группе уже на 3-и сутки лечения, в контрольной группе улучшение картины микробного пейзажа отмечается только на 5-е сутки терапии.

Рисунок 1. Высеваемость флоры с поверхности небных миндалин.

Во время проведения терапии стоматидином и лизобактом в комплексном лечении ангины у всех больных отмечена хорошая переносимость препаратов. Побочные эффекты не зафиксированы.

У всех пациентов с паратонзиллярным абсцессом в основной группе на фоне проводимого лечения отмечено улучшение общего состояния и нормализация температуры на 2—3-и сутки. К 3—4-м суткам у всех пациентов значительно купировался болевой синдром, тогда как в контрольной группе 7 пациентов еще жаловались на умеренно выраженные боли при глотании. Воспалительные изменения в ротоглотке и явления подчелюстного и переднего шейного лимфаденита уменьшились к 3-м суткам с полной регрессией к 5-м суткам. Гнойное отделяемое при разведении краев разреза исчезало к 3-м суткам в основной группе, а в контрольной — к 4-м суткам. Таким образом, у больных контрольной группы отмечено увеличение сроков регрессии симптомов заболевания на 1—2-е сутки по сравнению с основной группой.

Время пребывания в стационаре больных основной группы составило от 4 до 8 сут. Время нетрудоспособности — до 10 сут. В контрольной группе сроки пребывания больных в стационаре составили от 5 до 8 сут (в среднем 6,5 сут). Время нетрудоспособности до 10 сут. Сроки наблюдения пациентов после лечения составили от 1 до 3 мес. В этот период у больных обеих групп рецидива заболевания не отмечено.

При бактериологическом исследовании содержимого абсцесса наиболее часто (55,3%) высевались стрептококки (S. рyogenes, S. рneumoniae, S. viridans), в 15,8% образцов были представлены стафилококки (S. aureus, S. epidermidis), в единичных экземплярах высевались E. faecalis, E. faecium, E. coli, K. pneumoniae, H. influenzae. Как видно на рис. 2, в основной группе отмечается снижение обсемененности в 2 раза уже на 3-и сутки лечения, в контрольной группе улучшение картины микробного пейзажа отмечается только на 5-е сутки.

Рисунок 2. Высеваемость микроорганизмов из содержимого паратоведиллярного абсцесса.

В комплексном лечении паратонзиллярного абсцесса один пациент отметил поташнивание при использовании стоматидина, что потребовало отмены препарата.

В контрольной группе на фоне проводимой комплексной терапии не отмечено нежелательных явлений на фоне применения препаратов.

Переносимость лечения у пациентов, которые получали исследуемые препараты, оценена как «хорошая» у 14 пациентов, как «удовлетворительная» — у 1. В целом, неудовлетворительной переносимости не было зафиксировано ни в одном случае.

Общее состояние пациентов с острым фарингитом от начала лечения и на протяжении всего периода наблюдения было удовлетворительным (в соответствии с диагнозом), не требовало госпитализации; температура тела составляла 36,6—36,9°С.

Сравнительный анализ динамики клинических симптомов острого фарингита в основной и контрольной группах был практически сходным.

Эффективность лечения оценивалась также на основании динамики клинических проявлений заболеваний по данным объективного обследования. Отмечена более медленная регрессия (на 1—2 дня) фарингоскопической картины у пациентов контрольной группы. Полное исчезновение фарингоскопических признаков не зафиксировано ни у одного из больных, принимавших участие в исследовании — на задней стенке глотки фиксировались гранулы.

При проведении микробиологического исследования до начала лечения были выявлены следующие микроорганизмы: S. epidermidis, S. viridans, N. subflava, S. aureus. Причем монокультура получена в 11 пробах, сочетание двух микроорганизмов получено в 7 пробах. У 4 пациентов обеих групп рост флоры не выявлен. В динамике на 3-и и 5-е сутки уровень обсемененности в основной группе резко снижался по сравнению с таковым показателем в контрольной группе (рис. 3).

Рисунок 3. Уровень обсемененности глотки.

При оценке переносимости в основной группе больных острым фарингитом зафиксировано 2 случая выраженного жжения в горле сразу после применения стоматидина, что заставило пациентов на 2-й и 3-й дни лечения отказаться от его применения. Лечение лизобактом было продолжено, т.к. на фоне его применения пациенты получали заметное облегчение.

На фоне лечения ни в основной, ни в контрольной группах не было выявлено осложнений.

В целом пациенты основной группы лучше реагировали на лечение. Число приема лекарств и процедур составляло 5 раз в день (2 полоскания горла и 3 приема таблеток), тогда как в контрольной группе пациенты вынуждены были 9 раз принимать лекарства (3 полоскания горла и 6 таблеток).

1. Препараты лизобакт и стоматидин являются эффективными и безопасными средствами в комплексном лечении ангины, паратонзиллярного абсцесса и лечении пациентов с острым фарингитом.

2. Лечение лизобактом и стоматидином значительно снижает уровень высеваемости микрофлоры из паратонзиллярного абсцесса и обсемененности слизистой оболочки глотки до показателя «низкая обсемененность».

3. Применение препаратов лизобакта и стоматидина в режиме местной терапии у пациентов с паратонзиллярным абсцессом в сочетании с системным антибактериальным препаратом сокращает сроки пребывания больного в стационаре, а у больных ангиной сокращает сроки нетрудоспособности и пребывания дома.

4. Отмечена высокая комплаентность к лечению лизобактом и стоматидином.

1. Баканова Д.Л., Григ М.Г., Дыхно М.М. Антибиотики 1976; 21: 11: 988—992.

2. Гуров А.В., Лучихин Л.А., Полякова Т.С. Вестн оторинолар 2007; 3: 56—58.

3. Егоров А.А. Материалы к совещ. проблем. комиссии по оториноларингологии Ученого мед. совета РСФСР и респуб. научно-практ. конф. оториноларингологов. Тезисы. М 1980; 34—36.

4. Кокряков В.Н. Биология антибиотиков животного происхождения. Ст-Петербург 1999.

5. Крюков А.И., Сединкин А.А. Материалы Российской конференции оториноларингологов. М 2002; 362—363.

6. Лучихин Л.А., Белякова Л.В., Васильев Р.А. Вестн оторинолар 2006; 4: 53—56.

7. Овчинников А.Ю., Свистушкин В.М., Никифорова Г.Н. Вестн оторинолар 2005; 5: 273—274 (приложение).

8. Овчинников Ю.М., Левин А.М., Фитилев С.Б. Лечащий врач 2000; 4: 2—5.

9. Плужников М.С., Лавренова Г.В. и др. Хронический тонзиллит. Клиника и иммунологические аспекты. Ст-Петербург 2005; 206.

10. Плужников М.С., Панова Н.В., Левин М.Я. и др. Фарингит (клинико-морфологические аспекты и криохирургия). Под ред. М.С. Плужникова. Ст-Петербург 2006.

11. Солдатов И.Б. Глотка. В кн.: Руководство по оториноларингологии. М 1994; 283—305.

12. Тарасова Г.Д. Вестн оторинолар 2005; 5: 335—336 (приложение).

13. Хамзалиева Р.Б. Вестн оторинолар 2007; 2: 28—29.

14. Medzhitov R., Janeway С.A. Science. 2002; 296: 298—300.

15. Orrling A., Karlsson E., Melhus A. et al. Ann Otol Rind Laryngol 2001; 110: 7: 690—695.